Fundación iSYS
Hipofraccionamiento extremo
El tratamiento convencional de radioterapia en cáncer de mama en los años 90, para aquellas pacientes que eran candidatas a cirugía conservadora (tumorectomía o segmentectomía), tenía una duración de 25 sesiones (5 semanas) y a veces llevaban 5 días más de lo que se llama “sobreimpresión”. A lo largo de los años, se estudió la posibilidad de aumentar las dosis y reducir las sesiones, disminuyendo la radiación total manteniendo la seguridad y la eficacia. Los diferentes ensayos fueron concluyendo que la tasa de recurrencia y de toxicidad no eran mayores. A partir de los 2000 ya se aplicaba de manera standard un tratamiento de 15 sesiones (tres semanas). A este tipo de tratamiento se le ha llamado “hipofraccionamiento”.
Paralelamente, se desarrollaron estudios no aleatorizados que buscaban reducir aún más el número de sesiones. En un estudio randomizado (1) se empezó a valorar el hipofraccionamiento extremo basado en una duración de 5 sesiones. Los resultados indicaron que, la tasa de recidiva local y los efectos secundarios a nivel cutáneo, no eran inferiores en el esquema de 1 semana respecto al de 3 semanas para pacientes seleccionadas.
Basado en este estudio, en el Hospital Clínic ha elaborado un protocolo de estudio prospectivo observacional para pacientes de más de 60 años, con un diagnóstico de carcinoma infiltrante, en estadios tempranos, y candidatas a cirugía conservadora con biopsia selectiva del ganglio centinela. Además, debían ser candidatas a irradiar únicamente la mama y que no se tuviera que sobreañadir una sobreimpresión o boost. Estas pacientes realizarán 5 sesiones con una dosis de 26 Gy. El objetivo final del estudio es valorar los efectos adversos de forma aguada y crónica y como objetivo secundario la aparición de recidiva local. El estudio está actualmente reclutando pacientes.
Inspiración forzada de mama
La radioterapia que se aplica como tratamiento de algunas enfermedades como el cáncer de mama, genera una toxicidad que a medio y largo plazo puede provocar una serie de riesgos. En concreto, debido a la cercanía, la radiación que se desprende para tratar el tumor que se encuentra en la mama izquierda conlleva a una irradiación no despreciable del corazón y del pulmón izquierdo. En la actualidad, y con los métodos de localización de la zona a irradiar, estos riesgos han disminuido mucho, pero no son inexistentes. Se puede provocar excepcionalmente cardiotoxicidad (pericarditis, fibrosis pericárdica, enfermedad coronaria y estenosis valvular), aunque claramente no afecta de la misma manera a pacientes que ya tenían factores de riesgo cardiovascular previos a la irradiación.
Con los esquemas actuales, si las pacientes no tienen que hacer una irradiación ganglionar, la dosis media de irradiación que llega al corazón está entre 1 y 5 Gy. Pero si añadimos las áreas ganglionares, la media puede llegar hasta los 8 Gy.
Así pues, con el objetivo de reducir al máximo la dosis de irradiación cardíaca aparece la técnica de “inspiración forzada de mama”.
- Hay diferentes técnicas para poder posicionar y monitorizar a los pacientes:
Marcador de superficie (RPM system). El control es voluntario. Se coloca un marcador en las pacientes que permite a los clínicos controlar el ciclo respiratorio. - El sistema ABC utiliza una especie de respirómetro. El control es activo, por lo que el clínico controla la respiración del paciente.
En el Hospital Clínic de Barcelona, se aplica el sistema RPM. Se detecta en la primera visita a las pacientes que pueden aguantar la respiración 25 segundos y que sean pacientes con carcinoma infiltrante o carcinoma in situ de mama izquierda, ya sea con cirugía conservadora o con mastectomía.
Se coloca a las pacientes en el escáner, se les coloca un dispositivo en el pecho (al final del esternón) tal y como vemos en la parte izquierda de la imagen 1. Es este dispositivo el que permite controlar el ciclo respiratorio de la paciente como vemos en parte derecha de la imagen 1.
Imagen 1. Paciente en el escáner
Primero se realiza un escáner de la paciente en respiración libre (parte izquierda de la imagen 2) y luego se le pide a la paciente que respire profundamente y mantenga la inspiración durante 20-25 segundos y se repite el escáner (parte derecha de la imagen 2). Vemos como con esta inspiración el pulmón se ensancha y retrae el corazón hacia atrás, rebajando mucho la dosis media de irradiación en el corazón.
Imagen 2. Comparativa inspiración libre y forzada
Si se seleccionan bien las pacientes, se puede reducir la dosis media de irradiación del corazón y alrededores, sin afectar el volumen de la mama que se tiene que irradiar y por lo tanto es una técnica efectiva. (2)
La tolerancia por parte de las pacientes es muy buena, y el tratamiento es prácticamente igual que en respiración libre. Las pacientes practican en su casa durante 4 o 5 días. Se trata de un control voluntario por lo que la paciente es quien indica si lo tolera o no. Se puede parar en varias ocasiones, y nunca lleva más de 5 minutos.
SBRT en oligometástasis
Imagen 3. Terapia local
En la Imagen 3 vemos como aplicando radioterapia ablativa estereotáctica en el tumor primario y en las dos primeras lesiones, se puede frenar la cascada metastásica. Hoy en día, si la paciente no es quirúrgica se aplica esta técnica, también conocida SBRT, tratamiento de radioterapia estereotáxica fraccionada.
Es una técnica que utiliza rayos de diferentes intensidades, de manera que administra altas dosis de radioterapia por fracción en la zona donde está el tumor, pero de baja la intensidad en los órganos vecinos libres de enfermedad. Hay estudios aleatorizados que corroboran la eficacia para cánceres de pulmón y próstata. Respecto al de mama, hay estudios prospectivos en marcha desde 2008 que intentan corroborar su efectividad.
En el Hospital Clínic de Barcelona, se incluyen para esta técnica las pacientes con una esperanza de vida mayor a 6 meses, con tumor primario controlado, con un máximo de 3 metástasis en un único órgano o 5 lesiones en diferentes órganos. No son candidatas a cirugía y pueden haber recibido resección, radiofrecuencia o radioterapia.
Se trata de una técnica eficaz para la enfermedad oligometastásica. Se cuenta con datos aleatorizados que corroboran mejoras en la SLP y SG, aunque habrá que ver los resultados de los cinco ensayos aleatorizados en marcha.
Referencias
(1) Murray Brunt, A., Haviland, J. S., Wheatley, D. A., Sydenham, M. A., Alhasso, A., Bloomfield, D. J., Chan, C., Churn, M., Cleator, S., Coles, C. E., Goodman, A., Harnett, A., Hopwood, P., Kirby, A. M., Kirwan, C. C., Morris, C., Nabi, Z., Sawyer, E., Somaiah, N., Stones, L., … FAST-Forward Trial Management Group (2020). Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet (London, England), 395(10237), 1613–1626. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30932-6
(2) Lai, J., Hu, S., Luo, Y., Zheng, R., Zhu, Q., Chen, P., Chi, B., Zhang, Y., Zhong, F., & Long, X. (2020). Meta-analysis of deep inspiration breath hold (DIBH) versus free breathing (FB) in postoperative radiotherapy for left-side breast cancer. Breast cancer (Tokyo, Japan), 27(2), 299–307. https://doi.org/10.1007/s12282-019-01023-9
(3)
Irene Fernández