Avances ESMO 2022 para pacientes con cáncer de mama

En el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO - European Society for Medical Oncology) 2022 se presentaron las últimas novedades en oncología. Desde Xemio, hacemos un pequeño resumen de los resultados más importantes presentados en el congreso para pacientes con cáncer de mama. También puedes consultar en nuestra página web los avances que se presentaron el congreso ESMO en 2021. 

Cáncer de mama: Enfermedad avanzada

Anticuerpos monoclonales conjugados

Estamos en el principio de una revolución en oncología gracias a los anticuerpos monoclonales conjugados (ADCs), unos fármacos que son capaces de reconocer de forma específica la célula tumoral y “entregarle” la quimioterapia en pequeñas cantidades y de forma casi exclusiva. Algunos ADCs ya han demostrado grandes ventajas en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama y también en otras patologías y se espera tenerlos disponibles pronto para el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+. Sin embargo, y ya desde el inicio se está pensando cómo mejorar este tipo de fármacos. Por ejemplo:

• Consiguiendo anticuerpos que reconozcan otras dianas, y no una, sino dos y con eso conseguir ser más específicos y menos tóxicos.
• También se está trabajando en mejorar el puente que une la quimioterapia al anticuerpo monoclonal para que sea liberada solo en células neoplásicas
• Incluso se está trabajando en aumentar la posibilidad de que la quimioterapia, una vez haya destruido la célula tumoral y se libere, pueda entrar en otras células y también destruirlas (efecto bystander).

Combinación de anticuerpos monoclonales conjugados con otros fármacos

Además, también se está explorando la posibilidad de combinar los ADCs con otros fármacos, para conseguir mayor actividad, por ejemplo, con inmunoterapia. Uno de ellos, es el estudio BEGONIA, donde el Datopotamab-deruxtecan se combina con Pembrolizumab, aún sin resultado. Otro es el estudio ASCENT-03 donde Sacituzumab govitecan se combina con Pembrolizumab incluso en el contexto de neoadyuvancia (neoSTAR). Sin embargo, tendremos que esperar un tiempo para conocer los resultados.

También se está ensayando la combinación de diferentes ADCs con inhibidores de PARP, por ejemplo, Talazoparib, fármacos útiles en pacientes con mutaciones heredadas de genes que les predisponen a presentar cáncer de mama o incluso con hormonoterapia. También está en marcha otra estrategia, atacar con este tipo de fármacos no a las células tumorales, sino a otros tipos de células como las del sistema inmunitario, de manera que podamos modificar su comportamiento para que realmente sean más eficaces contra el tumor.

En estos momentos el ADC más avanzado es trastuzumab-deruxtecan (T-Dxd) no solo en pacientes con tumores HER2+ sino también en pacientes con baja expresión de HER2. La toxicidad más importante, además de una molesta toxicidad gastro-intestinal, es la pulmonar, infrecuente pero que a veces puede ser importante.

Sacituzumab govitecan también ha demostrado ser un fármaco útil en cáncer de mama con receptores hormonales positivos y HER2 negativo (TROPICS-02) con aumento del tiempo sin progresión de enfermedad, pero de momento sin aumento significativo de la supervivencia global. También Datopotamab-deruxtecan está intentando demostrar su eficacia en este grupo de pacientes en su ensayo TROPION-01. Tendremos que esperar sus resultados.  

Nuevos fármacos hormonales

Han sido decepcionantes los resultados de los estudios con los nuevos fármacos hormonales, los SERDs (Down-reguladores del Receptor de Estrógeno), como Amcenestrant y Giredestrant. Sin embargo, son fármacos que parecen ser más eficaces que Fulvestrant en el tratamiento de pacientes con tumores con mutaciones en ESR1. En estos momentos hay 10 SERDs en investigación y quizás la estrategia sea administrarlos en líneas más precoces del tratamiento para enfermedad metastásica. Tampoco han sido positivos los resultados con lasofoxifeno, un nuevo SERM (modulador selectivo del receptor de estrógeno) similar al tamoxifeno. Pero debe continuar la investigación en estos fármacos ya que la hormonoterapia permite una mejor calidad de vida a la paciente que otros tipos de tratamiento.

Un estudio de quimioterapia metronómica, la METEORA II, muestra también la eficacia respecto a la capecitabina. Sin embargo, algún tipo de diferencia metodológica con la definición del objetivo primario del estudio podría explicar esta diferencia. Aunque normalmente en los estudios se contabiliza la duración del tratamiento hasta la progresión, en este se hizo hasta el cambio de tratamiento. Más pacientes pueden dejar el tratamiento por toxicidad en el grupo de la capecitabina que en el grupo de tratamiento metronómico más bien tolerado. Pequeños detalles que deben ser analizados sobre todo antes de dar como mejor un tratamiento que el estándar.

Cáncer de mama: Enfermedad localizada

La prolongación de la hormonoterapia más allá de 5 años no se debe proponer a todas las pacientes postmenopáusicas; solo a aquellas que presenten un mayor riesgo de recaída.

En tratamiento previo a la cirugía, se confirma también como útil para pacientes premenopáusicas, la estrategia que ya aplicamos en pacientes postmenopáusicas. Se trata de la administración de hormonoterapia durante un periodo corto de tiempo, incluso de 2 semanas. Cuando el tratamiento consigue reducir el nivel de proliferación del tumor medido mediante ki67, el pronóstico es muy favorable y tenemos más motivos para no administrar quimioterapia. Sin embargo, es importante añadir aLHRH al tratamiento habitual. Los aLHRH son fármacos que detienen la síntesis hormonal por parte del ovario, y uno de los signos más claros que vemos, es como la paciente deja de menstruar. Este hecho, secundario al déficit en la síntesis de estrógenos, es un tratamiento hormonal más, cuyo objetivo es evitar que los estrógenos estimulen el crecimiento tumoral.

Para pacientes con tumores triple negativos se están ensayando combinaciones de más de un fármaco de inmunoterapia. Sin embargo, la toxicidad es de momento un factor limitante considerando el discreto aumento en la eficacia. En el tratamiento neoadyuvante, es decir, el que administramos antes de la cirugía, empezamos a tener muchos datos de la capacidad de conocer la eficacia analizando el ADN tumoral circulante (ctDNA) en la sangre que tenemos antes de iniciar el tratamiento y a las 4 semanas. En aproximadamente una de cada 4 pacientes se demostró en el estudio BELLINI, una desaparición del ctDNA. Esto nos podría permitir valorar muy precozmente la eficacia del tratamiento e incluso ser muy ágiles en el cambio del mismo, si los resultados no son favorables.

Aunque quizás no son datos tan nuevos, el grupo italiano GIM, gracias a un gran estudio con muchas pacientes, deja claro, confirmando los resultados de otros estudios, la importancia de administrar la quimioterapia cada 2 semanas en vez de cada 3, sobre todo en pacientes con tumores de mayor riesgo. A los 15 años de seguimiento consiguen demostrar un incremento absoluto del 9% en evitar la recidiva, y del 7% en curaciones. Estas diferencias existen tanto en tumores con receptores hormonales positivos y HER2 negativos, pero son mayores en pacientes con tumores triple negativos.

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